各乡(镇)人民政府，各街道办事处，市政府各办局，各直属单位：

　　《德惠市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

德惠市人民政府办公室

2020年1月23日

德惠市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案

　　为贯彻落实《吉林省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(吉政办发〔2016〕84号)和《长春市人民政府办公厅关于印发长春市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》(长府办发〔2019〕43号)文件精神，保障城乡居民公平享有基本医疗保险权益，结合我市实际，制定本方案。

　　一、工作目标

　　整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一经办信息人员”的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，推进多层次医疗保障体系持续健康发展。从2020年1月1日起，全面实施统一的城乡居民基本医疗保险制度。

　　二、基本原则

　　(一)统筹规划，整体衔接

　　把整合城乡居民基本医疗保险制度纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排、系统规划，加强基本医疗保险、大病保险、医疗救助的衔接，强化制度的整体性、系统性、协同性。

　　(二)立足基本，保障公平

　　立足德惠市经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，致力于消除城乡居民医疗保险待遇和政策差距，保障城乡居民公平享有基本医疗保险待遇和大病保险待遇，实现城乡居民基本医疗保险制度可持续发展。

　　(三)稳步实施，有序推进

　　加强整合前后有关工作的衔接，理顺管理体制、规范政策制度、提升管理服务，做到人员队伍不乱、经办服务不断，确保城乡居民基本医疗待遇不受影响，确保医保基金安全、政策衔接有序、制度运行平稳。

　　(四)创新机制，提升效能

　　按照市级统筹的要求和标准，建立完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和经办服务体系。严格基金管理，加强审计和监督，防控基金风险。建立覆盖城乡、规范统一的医疗保障信息系统，提升经办管理服务效能。

　　三、主要任务

　　(一)整合基本医保制度

　　1.统一覆盖范围。城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围包括现有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗所有应参保(合)人员，即覆盖除城镇职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。推行便民参保措施，确保参保连续稳定，做到应保尽保，完善新生儿、贫困人口等人群参保登记缴费办法。

　　2.统一筹资标准。实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会组织给予扶持或资助。个人缴费标准和政府补助标准按照长春市有关规定执行，实行动态调整。

　　3.统一保障待遇。城乡居民缴纳的基本医疗保险费和政府补助资金，全部用于建立城乡居民基本医疗保险统筹基金，不建立个人账户，原则上按照原城镇居民基本医疗保险和原新型农村合作医疗网络信息系统记录的年限计算缴费年限，缴费后按照相关政策享受待遇。

　　城乡居民基本医疗保险的起付标准、支付比例、最高支付限额等待遇标准，遵循保障适度、收支平衡、平稳过渡的原则确定。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和城乡居民按照一定比例分担。一个自然年度内在本市定点医疗机构就医且符合规定的转诊住院患者连续计算起付标准,按照医疗机构服务功能定位，拉开不同层级医疗机构报销比例，按照分级转诊原则降低未经转诊患者报销比例。创新付费方式，降低药品、医用耗材价格，减轻城乡居民参保人员医疗费用负担，节约医保基金支出。根据省、市有关规定，开展家庭医生为签约居民提供医疗服务工作。梳理整合门诊医疗待遇，将多发病、慢性病的门诊用药纳入到医保报销。为更多养老机构获得医疗服务提供医保支持，将养老机构医疗服务纳入到医保报销。加强异地就医管理，规范执行国家、省、市异地就医管理有关文件规定。扩大意外伤害保险覆盖范围，统一城乡居民意外伤害保障待遇。

　　4.统一医保目录。全市城乡居民基本医疗保险统一执行吉林省基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施项目目录及相关规定，并按照国家、省、长春市有关要求实施动态调整。推进医保目录标准化和信息化建设，统一基层医疗机构与二级以上医院药品、医用耗材使用范围，执行吉林省统一规范的药品代码数据库、诊疗项目和高值医用材料数据库。

　　5.统一定点管理。统一城乡居民基本医疗保险定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策，优先将基层医疗机构纳入定点范围，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。按照“先纳入后规范”的原则，将原城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点照护机构、定点特药药店和新型农村合作医疗定点医疗机构，整体纳入城乡居民基本医疗保险协议管理范围，并按照长春市人民政府办公厅要求，完成信息系统接入、基础信息库维护和医保服务协议签订等工作。

　　6.统一基金管理。设立城乡居民基本医疗保险基金，纳入财政专户管理。城乡居民基本医疗保险基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确定合理的基金当期结余和累计结余水平。基金管理实行“收支两条线”，独立核算，专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。及时结算医保资金，切实减轻定点机构垫付资金的压力。严格按照相关规定做好城镇居民基本医疗保险基金和新型农村合作医疗基金的清算、审计、划转、合并等工作，为实现城乡居民基本医疗保险基金统收统支做准备。

　　7.统一经办信息人员。整合相关经办机构人员，设立全面涵盖城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的经办机构，做到经办业务系统、经办流程、经办标准、人员管理标准、基金收支口径、参保人员信息与长春市一致。

　　(二)统一大病保险政策

　　建立与城乡居民基本医疗保险相衔接的大病保险制度，城乡居民基本医疗保险参保人员同时参加城乡居民大病保险。在全市范围内统一覆盖范围、筹资标准、保障待遇、经办流程、基金管理。提高大病保险保障功能，统一大病保险起付线，加大大病保险对贫困人口的支付倾斜力度，进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担。

　　城乡居民大病保险由商业保险机构承办。商业保险机构应切实加强管理，控制风险，降低管理成本，提高偿付能力，提升服务质量，维护参保居民的合法权益，并接受市医保局、市财政局等部门的监督检查。

　　(三)提升管理服务效能

　　1.加强信息系统建设。按照国家、省、长春市相关信息化建设标准和要求，不断完善城乡居民基本医疗保险信息系统建设，全面实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助的“一站式”结算。推进医保信息系统与定点医药机构、照护机构信息系统的业务协同和信息共享，定点医药机构要完善电子病历并及时上传至医保信息系统，做好城乡居民基本医疗保险信息系统与提供经办服务的商业保险公司信息系统必要的信息交换和数据共享。完善异地就医直接结算系统，将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗定点医疗机构同步纳入我市异地就医直接结算范围，积极宣传异地就医直接结算，减少参保人员跑腿垫资。加强对医保大数据的应用，提高医保精算能力，强化信息安全和参保人员信息隐私保护。

　　2.推进支付方式改革。结合医保基金预算管理，提高医保基金使用效率。在全面推行总额预付、按定额付费、按病种付费以及按床日付费等多种支付方式的基础上，逐步开展疾病诊断相关分组(DRGs)付费工作，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。

　　(四)防范基金风险

　　1.加强医保基金监管。坚决打击城乡居民基本医疗保险制度整合过程中的欺诈骗保行为，确保整合平稳、基金安全。通过专项整治、全覆盖检查、智能监控、大数据分析等手段，实现全方位、无死角监管。强化协议管理，开展医保智能审核和实时监控。实现办理流程精准，办理过程留痕。完善投诉举报制度，建立全社会共同参与监管的共治格局。加强行政执法与刑事司法衔接，运用多部门联合监管合力，提升监管实效，保障基金安全。

　　2.防控基金运行风险。建立健全风险预警、评估、化解机制及预案。努力提高医保基金精算管理水平，建立与筹资水平相适应的待遇支付标准动态调整机制。做好城乡整合过程中的基金管理、保障待遇的监管工作，精准确定统筹地区待遇支付水平，避免出现基金赤字，确保基金安全可持续。

　　3.规范定点服务行为。充分运用行政和法律手段，加强医疗、照护定点机构服务行为监管，推进医保智能审核和电子病历应用，遏制过度治疗、过度检查、低标准入院、分解住院、降低照护服务标准等违规行为。严格执行医保服务协议，促进定点医疗机构合理诊疗、合理用药、规范照护。

　　四、工作要求

　　(一)部门职责

　　市医保局负责城乡居民基本医疗保险制度整合工作的组织协调工作，以及城乡居民基本医疗保险政策解读宣传、信息系统建设、资助特殊群体参加城乡居民基本医疗保险等工作;

　　市财政局负责会同相关部门执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，做好城乡居民基本医疗保险基金整合和资金监督管理工作;

　　市税务局负责做好参保居民的缴费征收工作，与市医疗保险经办中心紧密配合，尽快实现信息共享和业务联动;

　　市委编办负责理顺管理体制、完善机构设置，做好城乡居民基本医疗保险管理和经办机构、人员编制调整的相关工作;

　　市卫健局负责加强医疗服务监管，规范医疗服务行为，协助做好统一基金管理和经办机构整合等工作;

　　市人社局负责协助做好机构整合以及相关信息共享和系统对接工作;

　　市教育局、市民政局等部门负责协助做好特定群体的资格认定和参保组织工作;

　　市脱贫攻坚服务中心负责协助做好建档立卡贫困人口的资格认定和参保组织工作;

　　市审计局负责做好医保基金的审计工作;

　　各乡(镇)、街负责组织本辖区居民参保缴费工作。

　　各有关部门要按照整合要求，配合做好新型农村合作医疗业务经办机构、人员、资产及资金的移交工作，同时组织好城乡居民参保缴费工作。

　　(二)组织机构

　　1.组建德惠市医疗保障事业服务中心(德惠市医疗保障局下属全额拨款事业单位)，承担全市城镇职工基本医疗保险、生育保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助和长期护理保险经办工作。将原德惠市医疗保险经办中心、德惠市新型农村合作医疗管理中心、德惠市民政局负责医疗救助的人员、编制、资产、基金一并划转到德惠市医疗保障事业服务中心。德惠市医疗保障事业服务中心挂牌成立后，正式履行相关职能。

　　2.德惠市医疗保障事业服务中心办公地址设在德惠市建设路与德信街交汇处德惠市农村商业银行成达支行二楼。

　　3.将原分设的城镇居民医保基金账户和新农合基金账户整合，开户行设在德惠市农村商业银行。

　　附件：德惠市整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组名单

 

德惠市整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组名单

　　为切实做好我市城乡居民基本医疗保险整合工作，确保制度运行公平、平稳、可持续，成立德惠市整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组。

　　组 长：白松巍 市委常委、常务副市长

　　副组长：张宝良 市医保局局长

　　成 员：彭显宏 市委编办副主任

　　丁 立 市人社局副局长

　　邹艳侠 市卫健局副局长

　　徐长彪 市教育局副局长

　　于庆林 市民政局副局长

　　崔国良 市审计局副局长

　　陈胜勇 市医保局副局长

　　王福涛 市脱贫攻坚服务中心副主任

　　满树涛 市税务局党委委员

　　李建军 市财政局社保科科长

 

　　领导小组下设办公室，办公室设在市医保局，负责组织协调和日常工作，办公室主任由张宝良同志兼任。