各乡(镇)人民政府，各街道办事处，市政府各办局，各直属单位：

　　《德惠市防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　德惠市人民政府办公室

　　2018年11月22日

　　德惠市防治慢性病中长期规划(2017-2025年)

　　为加强全市慢性病防治工作，降低疾病负担，提高城乡居民健康期望寿命，努力全方位、全周期保障人民健康，依据《“健康中国2030”规划纲要》(中发〔2016〕23号)、《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》(国办发〔2017〕12号)、《吉林省人民政府办公厅关于印发吉林省防治慢性病中长期规划(2017-2025年)的通知》(吉政办发〔2017〕45号)及《长春市人民政府办公厅关于印发长春市防治慢性病中长期规划(2017-2025年)的通知》(长府办发〔2018〕6号)，结合我市实际，制定本规划。

　　一、规划背景

　　本规划所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病，其发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关。伴随我市工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众慢性病疾病负担日益沉重。慢性病影响因素的综合性、复杂性决定了防治任务的长期性和艰巨性。

　　市委、市政府高度重视人民健康和卫生事业发展，居民主要健康指标逐年提高，初步形成具有本地特色的慢性病防治工作机制和工作服务网络。2016年，全市人均预期寿命达到81.86岁，为做好慢性病防治工作奠定了基础。

　　目前，全市慢性病防治工作仍面临着严峻挑战，全社会对慢性病危害的严重性普遍认识不足，群众健康知识知晓率偏低，吸烟、酗酒、缺乏锻炼、不合理膳食等不健康生活方式比较普遍，卫生资源配置不合理，人才队伍建设亟待加强，现有的防治体系和服务能力难以满足人民群众的健康需求，工作任务依旧繁重。

　　二、总体要求

　　(一)指导思想

　　全面贯彻党的十九大和全国卫生与健康大会精神，坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康德惠建设和全面振兴发展奠定坚实基础。

　　(二)基本原则

　　坚持统筹协调、强化联防联控。统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、社会动员、全民参与的慢性病综合防治机制，广泛动员社会和个人积极参与，营造有利于慢性病防治的社会环境。

　　坚持共建共享，实现协调发展。倡导健康、文明、快乐的生活方式，构建自我为主、人际互助、舆论引导、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。

　　坚持预防为主，促进健康公平。加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。

　　坚持分类指导，体现本地特色。立足实际，根据不同人群慢性病流行特征和防治需求，探索与我市经济社会发展水平相适应、与先进慢性病管理模式相匹配的防治目标和策略，实施有效防控措施。充分发挥慢性病综合防控示范区的引领作用，提升慢性病防治水平。

　　(三)规划目标

　　到2020年，慢性病防治服务网络、慢性病监测与信息管理覆盖率显著提高，慢性病防治各项保障政策逐步完善，政府管理、监督、指导和评价等职能有效落实。降低因慢性病导致的过早死亡率，30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。

　　到2025年，建成完善的慢性病综合防治工作机制，初步实现全人群全生命周期健康管理，慢性病危险因素得到有效控制，慢性病防治效果逐步显现，城乡居民健康水平进一步提高， 30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。

　　德惠市慢性病防治中长期规划(2018-2025年)主要指标

　　主要指标基线2020年2025年属性

　　心脑血管疾病死亡率(1/10万)296.12/10万下降10%下降15%预期性

　　总体癌症5年生存率(%)*30.9%提高5%提高10%预期性

　　高发地区重点癌种早诊率(%)*48%55%60%预期性

　　70岁以下人群慢性呼吸系统疾病

　　死亡率(1/10万)24.32/10万下降10%下降15%预期性

　　40岁以上居民肺功能检测率(%)*7.1%15%25%预期性

　　高血压患者管理人数(万人)4.464.574.83预期性

　　高血压患者规范管理率(%)65%67%70%预期性

　　糖尿病患者管理人数(万人)1.601.711.87预期性

　　糖尿病患者规范管理率(%)62%65%70%预期性

　　35岁以上居民年度血脂检测率(%)*19.4%25%30%预期性

　　65岁以上老年人中医药健康管理率(%)46.7%65%80%预期性

　　居民健康素养水平(%)*10%大于20%25%预期性

　　全民健康生活方式行动覆盖率(%)90%100%100%预期性

　　经常参加体育锻炼的人数(万人)26.12830预期性

　　12岁儿童患龋率(%)55.6%38%30%预期性

　　15岁以上人群吸烟率(%)*27.7%控制在25%以内控制在20%以内预期性

　　人均每日食盐摄入量(克)9.9下降10%下降15%预期性

　　注：标注“*”指标数为全国平均值。

　　三、重点工作任务

　　(一)加强部门协作，推进防治结合，进一步完善全市慢性病综合防控体系

　　1.建立健全部门沟通协作机制。各乡(镇)、街和各部门要充分认识慢性病防治工作的重要性和必要性，以建设健康德惠为目标，完善慢性病综合防控协调机制，建立完善防治重大疾病联席会议制度，研究推进防治慢性病的政策和措施，切实解决防治工作中的问题和困难。紧密结合深化医改，优化健康服务，落实各项防治措施，形成政府主导、各部门齐抓共管、社会广泛参与的工作格局，促进卫生服务模式从疾病管理向健康管理转变。

　　2.加强慢性病防治能力建设。各乡(镇)、街要加大对慢性病防控的投入、完善机构建设、充实防治队伍，充分发挥公共卫生专业机构技术支持作用。依托现有资源建设心血管病、癌症等慢性病区域中心，探索建立中医专科专病防治体系。明确具体医疗机构承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导。二级以上医院要配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。疾病预防控制机构要加强慢性病防治科室的人员配备，切实履行慢性病防治工作职责。医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。

　　3.完善防治结合工作策略。加强医防合作，建立疾病预防控制机构、二级以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。疾病预防控制机构负责综合防控干预策略与措施，实施指导和防控效果考核评价;二级以上医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作，并为基层医疗卫生机构提供技术支持;基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。

　　(二)积极控制危险因素，建设绿色安全的健康支持环境

　　1.环境优化。坚持绿色发展、绿色惠民，深入开展大气、水、土壤污染防治，实施最严格的生态环境保护制度，切实解决影响广大人民群众身体健康的突出环境问题，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。推动绿色清洁生产，改善作业环境，强化职业病防治，严格控制尘毒危害。整洁城乡卫生，优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。加大全民健身场地设施建设力度，建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。

　　2.政策支持。将健康理念融入公共政策，全面推进公共场所禁烟工作，积极开展无烟环境建设，加大公共场所控烟监督执法力度，逐步实现室内公共场所全面禁烟。落实烟草与酒类税收政策，严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售低糖、低脂、低盐等营养健康食品，引导商场、超市设置低盐、低脂食品专区，鼓励居民购买消费。

　　3.示范引领。紧密结合健康德惠战略目标和卫生城镇创建、健康城镇建设有关要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，在强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用，带动全市慢性病防治管理水平整体提升。

　　专栏1 健康支持性环境建设项目

　　健康环境建设：大气污染防治、污水处理、重点流域水污染防治等环保项目，卫生城镇创建、健康城镇建设。

　　危险因素控制：减少烟草危害行动、贫困地区儿童营养改善项目、农村义务教育学生营养改善计划。

　　(三)传播健康生活理念，普及健康生活方式，提升居民健康素质

　　1.深入开展慢性病防治宣传教育。坚持预防为主、重心前移，强化全民健康教育，加强健康教育能力建设，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。建立健康知识和技能核心信息发布制度，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理。充分利用电台、电视台、报纸、杂志等主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，组织媒体设立健康专栏，根据不同人群特点开展有针对性的健康宣传教育;工会、共青团、妇联、科协、工商联、老龄委和营养、心理健康、慢病防控等各类社会学术团体发挥各自优势，按照规范信息，有组织地开展公益宣传和社会动员宣传活动。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行等活动，提升健康教育效果。到2020年和2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率分别达到60%和70%。

　　2.积极倡导健康文明的生活方式。贯彻零级预防理念，加大学校健康教育力度，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。广泛开展全民健身运动，鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动。依托村(居)委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。发挥中医药“简、便、验、廉”的特点和“治未病”优势，大力推广传统养生健身法。推进全民健康生活方式行动，全面开展“三减三健”(减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼)等专项行动，到2020年实现全民健康生活方式行动全覆盖。

　　专栏2 健康教育与健康促进项目

　　全民健康生活方式行动：“三减三健”(减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼)等专项行动。

　　健康教育：全民健康素养促进行动、健康中国行活动、健康家庭行动。

　　(四)强化慢性病早期干预和管理，降低高危人群发病风险

　　1.完善健康管理服务模式。明确健康管理的“四方责任”，即政府的指导责任、医疗机构的管理责任、家庭的互助责任、个人的自主责任。完善健康管理服务内容和流程，推进中医药健康管理服务。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。

　　2.促进慢性病早期发现。各医疗卫生服务机构全面实施35岁以上人群首诊测血压制度，及时发现高血压患者和高危人群并提供干预指导。社区卫生服务中心和乡(镇)卫生院要明确辖区主要健康问题，有针对性地开展慢性病防治工作，逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受的疾病筛检技术列为公共卫生措施。在慢性病高发区域和高危人群中逐步开展上消化道癌、宫颈癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查，加大早期防控能力。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标作为必查项目，建立动态管理健康档案，加强健康和疾病指导管理。加强中医医疗机构“治未病”中心建设，发挥中医药特色和优势。

　　3.开展健康干预。强化戒烟服务，依托专业公共卫生机构和医疗机构，开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。促进体医融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。社区卫生服务中心和乡(镇)卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。

　　专栏3 慢性病筛查干预与健康管理项目

　　早期发现和干预：癌症早诊早治，脑卒中、心血管病、慢性呼吸系统疾病筛查干预，高血压、糖尿病高危人群健康干预，重点人群口腔疾病综合干预。

　　健康管理：居民健康档案、健康教育、慢性病(高血压、糖尿病等)患者健康管理、老年人健康管理、中医药健康管理。

　　(五)创新诊疗服务模式，提升服务水平和质量，提高治疗效果

　　1.推行分级诊疗制度。完善家庭医生签约服务，优先将慢性病患者纳入签约服务范围。落实分级诊疗制度，推广“县级医院诊疗、乡(镇)卫生院管理”的慢性病管理模式，实现基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗-康复-长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

　　2.提高诊疗服务质量。建立科学的医疗绩效评价机制以及医疗质量控制动态监测和反馈机制，健全医疗安全保障体系，实现医疗质量和医疗安全水平持续提升。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。

　　(六)完善保障政策，切实减轻群众就医负担

　　1.完善医保和救助政策。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励公益慈善组织将优质资源向贫困区域延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。

　　2.保障药品供应。积极通过药品价格谈判等方法，合理降低采购价格。进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。

　　(七)激发社会活力，促进健康服务业发展

　　1.动员社会力量开展防治服务。充分发挥市场机制作用，鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。

　　2.加快推动医养融合发展。加强医疗卫生与养老资源有机整合，促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。

　　(八)加强科技创新支撑，完善监测评价体系

　　1.推动科技成果转化和适宜技术应用。加强恶性肿瘤、心脑血管等重大慢性病防治科研布局，推进相关科研项目。以信息、生物和医学科技融合发展为引领，加强慢性病防治基础研究、应用研究和转化医学研究。统筹优势力量，推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复、医疗器械、新型疫苗和创新药物等研究，重点探索精准医疗、“互联网+健康医疗”、大数据等应用的关键技术，支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。针对中医药具有优势的慢性病病种，总结形成慢性病中医健康干预方案并推广应用。结合慢性病防治需求，遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。开展慢性病社会决定因素与疾病负担研究，探索有效的慢性病防控路径。

　　2.推动互联网创新成果应用。积极推动全市人口健康信息平台建设，推进“互联网+健康”医疗服务，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。完善移动医疗、健康管理法规和标准规范，推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。

　　3.完善监测评估体系。健全死因监测和肿瘤登记报告制度，完善慢性病与营养监测信息网络报告机制，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，基本摸清全市主要慢性病状况、影响因素和疾病负担。开展营养和慢性病危险因素监测工作，加强信息分析与利用，掌握全市慢性病流行规律及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。

　　专栏4 慢性病科技支撑项目

　　慢性病监测：疾病监测(慢性病与营养监测、死因监测、肿瘤随访登记);环境健康危害因素监测(城乡饮用水卫生监测、农村环境卫生监测、公共场所健康危害因素监测、空气污染等对人群健康影响监测、人体生物监测);重点人群健康监测(学生健康危害因素和常见病监测)。

　　科技成果转化和适宜技术应用：基层医疗卫生服务适宜技术推广。

　　四、保障措施

　　(一)强化组织领导，提高保障能力

　　各乡(镇)、街要充分认识做好慢性病防治工作的重要性和紧迫性，将慢性病防治工作纳入我市重要民生工程，确定工作目标和考核指标，建立激励机制与问责制度。注重目标、资源、措施、方法的整合，不断完善组织管理体系、调整充实工作队伍，强化分类指导和工作督导，大力加强社会动员，确保有序有力推进相关工作。

　　(二)落实部门责任，形成工作合力

　　市卫计局要做好慢性病防治工作的组织协调、技术指导、健康教育和监测分析，会同有关部门共同组织实施本规划，并开展监督评估。市财政局要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。市人社局和市卫计局要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。市教育局、市发改局、市经济局、市民政局、市环保局、市住建局、市农业局、市文广新局、市安监局、市市场局、市税务局、市中医药管理局、工会、妇联等部门履行职责，形成慢性病防治工作合力。

　　(三)加强人才培养，提升服务水平

　　完善有利于人才培养使用的政策措施，加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。加强有针对性的继续医学教育，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。在全科医生、住院医师和公共卫生医师规范化培训中，强化慢性病防治内容。完善专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。

　　(四)正确引导舆论，营造良好氛围

　　深入宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义，加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，提高公众的认知度和参与意识，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。

　　(五)开展督导评估，推动规划落实

　　各相关部门要各负其责，及时掌握工作进展，定期交流信息，联合开展督查和效果评价，2020年对规划实施情况进行中期评估，2025年组织规划实施的终期评估。各乡(镇)、街要建立监督评价机制，组织开展规划实施进度和效果评价，将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项，推动各项规划目标任务落实。